Per alcune persone sì, ma forse non è questo il punto principale

Anna Goldman (nella sua prima pubblicazione peer-reviewed, congratulazioni Dr. Goldman), ha determinato quanto le spese individuali sono cambiate dall’era pre-ACA a quella post-ACA.

Lo studio ha esaminato le spese vive e i premi e le due cose insieme. Ma in una conversazione con il dottor Goldman, mi ha fatto notare che le spese vive potrebbero essere più importanti quando si tratta di accesso all’assistenza sanitaria:

"Le spese vive possono davvero essere – in modo diverso dai premi – una vera barriera alle cure. Dal momento che salva al punto di cura."

Allora cosa è successo quando è stato introdotto l’ACA?

Nel complesso, i premi sono aumentati e le spese vive sono diminuite. L’effetto netto è stato che la famiglia americana media ha speso $ 28,71 in meno per l’assistenza sanitaria nei due anni successivi all’ACA rispetto ai due anni precedenti.

Ma i benefici non sono stati distribuiti uniformemente. Famiglie che rappresentano fino al 138% del livello di povertà federale speso, in media $ 160 in meno per l’assistenza sanitaria dopo l’ACA. Le famiglie che guadagnano più del 400% del livello di povertà spendono circa 281 dollari in più all’anno. Devo notare che questo non include il costo aggiuntivo di alcune tasse associate all’ACA che hanno colpito i percettori di reddito più elevato.

Questi numeri potrebbero non sembrare così impressionanti, ma considera due fattori. In primo luogo, le spese sanitarie erano aumentate nel periodo precedente l’ACA, quindi anche una modesta diminuzione è in qualche modo incoraggiante. In secondo luogo, anche se non ci fossero cambiamenti nella spesa sanitaria, il 6,5% in più della popolazione statunitense è diventata assicurata nei due anni successivi all’ACA.

Quindi l’Affordable Care Act ha reso le cure più convenienti? Per alcune persone sì, ma forse non è questo il punto principale.

Di nuovo il dottor Goldman:

"Anche se è stato chiamato Affordable Care Act, il suo intervento principale è stato quello di espandere la copertura assicurativa. Gli esperti del settore con i quali ho parlato di questo argomento contestano l’idea che ci si dovrebbe persino aspettare che le cure siano più accessibili."

È "convenienza" anche la metrica giusta per l’assistenza sanitaria? Non ne sono sicuro. L’effetto dell’ACA dovrebbe essere misurato non in termini di costo, ma di valore: i risultati ottenuti per il costo. In altre parole, questo documento ci dà il denominatore. Avremo bisogno di più tempo prima che le informazioni sul numeratore, in particolare qualsiasi risultato sulla salute a lungo termine, possano essere inserite nell’equazione.

F. Perry Wilson, MD, MSCE, è un assistente professore di medicina presso la Yale School of Medicine. È un revisore di MedPage Today e, oltre alle sue analisi video, è autore di un blog, The Methods Man. Puoi seguire @methodsmanmd su Twitter.

I disturbi da stress come il disturbo da stress post-traumatico possono predisporre gli individui a malattie autoimmuni? In questa analisi di 150 secondi, F. Perry Wilson, MD, discute uno studio apparso sul Journal of the American Medical Association che ha sfruttato l’enorme potere del registro nazionale dei pazienti svedese per rispondere a questa domanda.

Ah, Svezia – terra del sole di mezzanotte, delizioso pesce aromatizzato alla ciliegia e un registro medico nazionale che cattura ogni singola persona vivente nel paese.

Sfruttare il robusto registro dei pazienti svedese è una sorta di rito di passaggio per gli epidemiologi alla ricerca di prove a livello di popolazione dell’associazione di malattie e questo documento, apparso sul Journal of the American Medical Association, ne ha trovato uno che sembra essere abbastanza convincente.

Lo studio ha posto la domanda se i disturbi psichiatrici legati allo stress come il disturbo da stress post-traumatico siano collegati a malattie autoimmuni, come il lupus e la tiroidite di Hashimoto – in realtà, un totale di 41 malattie autoimmuni. Questo è il potere dei big data.

Complessivamente, gli autori hanno identificato 106.464 svedesi che avevano sofferto di un disturbo correlato allo stress e li hanno abbinati per età e sesso a 1.064.640 svedesi che non avevano. Hanno quindi cercato di vedere, per un periodo di quasi 30 anni, quanti avrebbero sviluppato malattie autoimmuni.

I risultati sono simili a questo:

C’è un tasso leggermente più alto di malattie autoimmuni in harmoniqhealth.com coloro che hanno avuto un precedente disturbo da stress. Credimi sulla parola, è un pezzo di torta leggermente più grande. Quanto più grande? Bene, se prendessi 1.000 persone con disturbi da stress, nove svilupperebbero una condizione autoimmune nel corso del prossimo anno, rispetto a sei su 1.000 di quelle senza disturbi da stress.

Questo modesto aumento del rischio persisteva anche dopo aver tenuto conto delle differenze di stato civile, comorbidità, storia di disturbi psichiatrici e livello di istruzione.

Perché? Ebbene, gli autori sostengono che questi episodi stressanti potrebbero portare ad alterazioni del sistema immunitario attraverso una varietà di meccanismi (nessuno è stato studiato direttamente in questo studio), come la depressione del cortisolo o la sovraregolazione delle citochine infiammatorie.

Tu ed io potremmo sostenere che fattori non misurati come l’assunzione di alcol e il fumo potrebbero essere ugualmente importanti qui, sia come mediatori del collegamento osservato

(forse le persone che sperimentano uno stress significativo iniziano a bere di più, il che può portare all’autoimmunità) o come confondente

(forse le persone che fumano hanno maggiori probabilità di avere reazioni allo stress e maggiori probabilità di avere autoimmunità ei due fattori non sono affatto collegati).

Gli autori fanno notare che, dato il piccolo rischio assoluto di autoimmunità, non dovremmo sottoporre a screening i pazienti con disturbi da stress per malattie autoimmuni. Ma lo studio ha osservato almeno un effetto interessante che necessita di ulteriore esplorazione. Quei pazienti che hanno usato gli SSRI per i disturbi da stress in questo studio avevano un tasso sostanzialmente più alto di malattie autoimmuni, ma più a lungo usavano gli SSRI, minore era il rischio.

Ho chiesto all’autore principale, il dottor Huan Song, di questa scoperta paradossale. Mi ha detto che sospetta che gli SSRI siano un marker per la gravità del disturbo da stress, portando a una maggiore dimensione dell’effetto, ma che l’uso persistente degli SSRI potrebbe essere utile. Forse modificano alcuni degli effetti dello stress. Ciò significa che qui c’è un potenziale obiettivo terapeutico.

Quando sapremo con certezza se questo collegamento rappresenta la fisiologia reale e non un artefatto statistico? Non stressarti: questi studi sono in corso.

F. Perry Wilson, MD, MSCE, è un assistente professore di medicina presso la Yale School of Medicine. È un revisore di MedPage Today e, oltre alle sue analisi video, è autore di un blog, The Methods Man. Puoi seguire @methodsmanmd su Twitter.

Ultimo aggiornamento 19 giugno 2018

Misurare il "sovradiagnosi" del cancro è stato ostacolato da una serie sconcertante di diverse definizioni e approcci statistici. In questa Deep Dive Analysis, F. Perry Wilson, MD, esamina un manoscritto che appare negli Annals of Internal Medicine che tenta di tagliare il disordine e standardizzare la definizione di sovradiagnosi.

Era il 1964 quando il giudice della Corte Suprema Potter Stewart, nel discutere il confine tra arte e pornografia, affermò: "Lo so quando lo vedo."

Abbiamo utilizzato uno standard di Potter Stewart per il concetto di "sovradiagnosi" di cancro per troppo tempo, causando molta confusione. Oggi faremo un tuffo nel concetto di overdiagnosis, ispirato da questo articolo apparso negli Annals of Internal Medicine.

Intuitivamente, la diagnosi eccessiva è l’idea che a volte troviamo un cancro che avremmo fatto meglio a non trovare mai – non ti avrebbe mai ferito. Diagnosi di un piccolo cancro al seno in una donna di 105 anni? Mi sembra un’eccessiva diagnosi. Ma perché? Come misuriamo i tassi di sovradiagnosi senza una chiara definizione?

Vorrei soffermarmi solo a sottolineare che la diagnosi eccessiva è negativa. Questo non è del tutto ovvio, ma il nostro intero sistema medico è effettivamente progettato per diagnosticare in eccesso.

I pazienti sono terrorizzati dal cancro e il desiderio di sapere di non avere il cancro può prevalere sulla decisione razionale che a volte è meglio lasciare all’oscuro. Ai medici piace agire. Stare seduti e non fare nulla non è nel nostro DNA, anche quando può essere la cosa migliore per il paziente. E molti interessi speciali traggono vantaggio quando il tasso di diagnosi di qualsiasi malattia è più alto: farmaceutica, produttori di dispositivi, ospedali. E non dimentichiamo che l’intero sistema di fee-for-service si basa, sai, sulla ricarica per quando fai qualcosa e non per quando non lo fai.

Louise Davies di Dartmouth e i suoi coautori del documento Annals hanno messo il loro pennarello su una definizione ufficiale di diagnosi eccessiva. Andiamo a scavare.

Gli autori definiscono la sovradiagnosi come segue:

L’individuazione di un cancro confermato istologicamente attraverso lo screening che altrimenti non sarebbe stato diagnosticato nel corso della vita di una persona se lo screening non fosse stato fatto.

Mi piace molto questa definizione, ma lasciatemi illustrare esattamente come funziona, dal punto di quel test di screening iniziale.

Per prima cosa, iniziamo con un test di screening, se hai dolore al seno e fai una mammografia che rileva il cancro, non è una diagnosi eccessiva. Sembra giusto. OK, hai una strana scoperta in un test di screening: la frase chiave successiva è "cancro confermato istologicamente." Ciò significa che lo screening di falsi positivi, sebbene un problema, non viene considerato come sovradiagnosi. Il cancro è davvero lì, semplicemente non avrebbe avuto importanza se non lo avessi trovato.

La prossima grande domanda è se quel cancro sarebbe mai stato scoperto nella tua vita naturale. Questo è davvero difficile da valutare. Ci sono un paio di approcci a questo delineati nell’articolo, ma sono di natura ampiamente attuariale: usiamo i dati che abbiamo, in base al tipo di cancro, all’età e alle comorbidità dei pazienti per fare una migliore ipotesi su quanto tempo vivrebbero se non fossero mai stati sottoposti a screening. Ricordi quella donna di 105 anni con il piccolo cancro al seno? Sentivamo tutti che fosse una diagnosi eccessiva, ma chissà, forse sarebbe vissuta felicemente fino a 120 anni se fosse stata curata, ma solo 110 se non fosse stata curata. In altre parole, la diagnosi eccessiva è un fenomeno della popolazione: non possiamo mai sapere veramente se un dato individuo è stato diagnosticato in eccesso.

Ma cosa succederebbe se il cancro fosse venuto alla luce più tardi? Secondo la definizione degli autori, questa non è una diagnosi eccessiva … ma che cos’è? Bene, se il test di screening ha rilevato il cancro precocemente e vivi più a lungo o con una migliore qualità della vita a causa di ciò, allora, beh, buon test di screening del lavoro.

Ma solo perché prendi un cancro presto, non significa che vivrai più a lungo o meglio.